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Who should be any of the parties, the representative or the recipient?
Welche Pflegestufe liegt vor?
männlich
Keine Pflegestufe
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Pflegestufe ist in Beantragung
weiblich
Keine Pflegestufe
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Pflegestufe ist in Beantragung
Ein ambulanter Pflegedienst kommt regelmässig
Yes
No
Illness characteristics
Alzheimer's:
slightly
medium
advanced
Incontinence:
nein
nein
Bedridden:
nein
nein
Mentally-challenged:
nein
nein
MS patient:
nein
nein
Dementia:
nein
nein
Walking difficulty:
nein
nein
Other diseases:
nein
nein
If so, please provide brief details (please state illness)?
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand
Angaben zum Haushalt
Wohnung
Haus
Haus Größe in m
2
:
Personenanzahl im Haushalt?:
Gibt es Haustiere?:
Yes
No
Welche?
Für die Betreuungskraft steht zur Mitbenutzung zur Verfügung:
eigenes Zimmer
Badezimmer
Balkon
Garten
Führerschein:
unwichtig
erfordelich
Angaben zur Tätigkeit
Hilfe bei der Körperpflege
Einkaufen gehen
24h Rufbereitschaft
Essen kochen
An-/Ausziehen
Wäsche waschen u. bügeln
Zum Arzt begleiten
Putzen/sauber machen
spazieren gehen
Freizeitgestaltung
Haustiere versorgen
Sonstige Aufgaben
Ihre Angaben und Informationen werden vertraulich behandelt.
